【行業(yè)新聞】當代體外診斷行業(yè)問(wèn)題及風(fēng)險防范

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體外診斷行業(yè)作為備受資本市場(chǎng)青睞的新興產(chǎn)業(yè)，正在不斷通過(guò)技術(shù)創(chuàng )新顛覆人類(lèi)健康觀(guān)念和生活方式。但是，近年來(lái)關(guān)于體外診斷行業(yè)發(fā)展所產(chǎn)生的問(wèn)題和風(fēng)險防范，也備受?chē)鴥韧鈱W(xué)者的普遍關(guān)注。人們在享受著(zhù)科學(xué)給生活帶來(lái)便利和益處的同時(shí)，也開(kāi)始關(guān)注科學(xué)存在的風(fēng)險及其對社會(huì )和人類(lèi)健康的影響。文章通過(guò)對體外診斷行業(yè)中自身存在的問(wèn)題，精準醫療局限性、基因診斷和過(guò)度診斷的風(fēng)險，以及生命資本化對人類(lèi)健康的影響進(jìn)行深入地探討和反思。

【關(guān)鍵詞】體外診斷；風(fēng)險防范；過(guò)度診斷；生命資本化

關(guān)于體外診斷（In Vitro Diagnostics, IVD），美國食品藥品監督管理局（FDA）對體外診斷的定義是指：對人體樣品進(jìn)行收集、制備和對樣品進(jìn)行檢測的試劑、儀器和系統，通過(guò)它們對疾病或人體其他狀態(tài)，包括人體健康狀況進(jìn)行的診斷，為治愈、減輕、治療、預防疾病及其并發(fā)癥提供信息 [1]。

伴隨著(zhù)體外診斷行業(yè)的快速發(fā)展，其問(wèn)題和風(fēng)險也逐漸顯現。體外診斷行業(yè)存在的問(wèn)題及有關(guān)風(fēng)險的思考，主要來(lái)自于醫學(xué)技術(shù)本身，也來(lái)自于產(chǎn)業(yè)發(fā)展的階段和程度。我們身處于消費時(shí)代，醫學(xué)化所帶來(lái)的問(wèn)題難以完全避免，只有通過(guò)警示，監管和修正，才能防范體外診斷技術(shù)和行業(yè)偏離和被操控，最終回歸到本源健康的發(fā)展軌道上。

1  體外診斷的行業(yè)問(wèn)題及探討        

中國體外診斷行業(yè)進(jìn)入了規�；�發(fā)展、科技創(chuàng )新、國家（行業(yè)）標準完善的過(guò)程，但同時(shí)很多問(wèn)題也隨之發(fā)生，有些問(wèn)題甚至成為產(chǎn)業(yè)發(fā)展的瓶頸。

體外診斷行業(yè)具有多樣性、復雜性、專(zhuān)業(yè)跨度大、發(fā)展和更新快的特點(diǎn)。產(chǎn)品涉及的范圍很廣，品種和種類(lèi)繁多，既有化學(xué)產(chǎn)品、生化產(chǎn)品和生物制品，又有細胞類(lèi)制劑、免疫類(lèi)制劑和基因類(lèi)產(chǎn)品等，這就給監管增加了難度。目前，國內行業(yè)監管體制不夠完善，科技創(chuàng )新能力滯后，體外診斷行業(yè)標準體系不夠健全等問(wèn)題，阻礙了中國體外診斷行業(yè)有序健康地發(fā)展。

體外診斷行業(yè)中產(chǎn)生的一些凸顯問(wèn)題歸納為以下幾個(gè)方面：一是創(chuàng )新能力滯后，同質(zhì)化競爭激烈，關(guān)鍵技術(shù)仍依賴(lài)進(jìn)口，阻礙企業(yè)規�；�發(fā)展。二是市場(chǎng)監管不完善，質(zhì)量存在安全隱患。部分企業(yè)存在生產(chǎn)、銷(xiāo)售未經(jīng)注冊的體外診斷試劑和校準品、質(zhì)控品的現象�；蛘咴诋a(chǎn)品注冊證書(shū)過(guò)期失效后未辦理產(chǎn)品注冊證延續手續，違規非法操作。三是體外診斷試劑儲存、運輸條件不符合要求，不能保證冷鏈物流條件。四是行業(yè)標準不健全，各企業(yè)標準的不統一導致同樣一種標志物測定結果不同，各個(gè)醫療機構之間的很多項目的檢測結果不能互相承認，需要重復檢測[2]。尤其是新型的免疫診斷試劑和基因診斷試劑產(chǎn)品，部分產(chǎn)品沒(méi)有成熟的國家標準，造成了臨床申報審批時(shí)間長(cháng)、資金投入大等問(wèn)題。

2  體外診斷技術(shù)的局限性

2.1  精準醫療  

體外診斷正以“精準醫療”的新趨勢逐漸顯現。醫學(xué)的未來(lái)被認為應當且將成為“個(gè)體化的、可預測的和可預防的”[3]。目前，精準醫療的主要進(jìn)展集中在癌癥治療領(lǐng)域，隨著(zhù)人類(lèi)對癌癥認識的不斷加深，精準醫療的必要性與迫切性已經(jīng)得到了醫療界和各國政府的廣泛重視[4]。

然而，大多數的個(gè)性化療法的確可用于減緩腫瘤生長(cháng)及一些罕見(jiàn)病的治療，但并不意味著(zhù)同樣的模式可以復制用于其他疾病的治療，例如心臟病、糖尿病和肥胖癥等。對于一部分罕見(jiàn)病和其他單基因疾病，精準醫療也許可以做得很好。但對于大部分的常見(jiàn)病，精準醫療目前還發(fā)揮不了什么作用。一個(gè)更現實(shí)的問(wèn)題是，目前的精準醫療方案過(guò)于昂貴。有研究者認為，精準醫療容易給患者一些不切實(shí)際的期望，且可能花費了很多但得不到想要的，可能在糖尿病、阿茨海默病等疾病的預防方面，過(guò)分強調精準醫療而忽視公共健康問(wèn)題會(huì )有失偏頗。反對者對奧巴馬精準醫療項目經(jīng)費分配公平性也持懷疑態(tài)度，甚至將該計劃比作醫療界的登月計劃，認為健康生活方式的保持可能要比獲取基因測序信息重要得多，且畢竟基因組信息只是個(gè)體數據信息的一方面，其他包括環(huán)境等信息也不能忽視。

對中國來(lái)說(shuō)，中國醫療服務(wù)體系的變革還暫時(shí)無(wú)法滿(mǎn)足精準醫療的需求。中國的醫療服務(wù)體系主要是圍繞著(zhù)公立三甲大醫院來(lái)展開(kāi)的，在很多檢測上無(wú)法做到協(xié)同發(fā)展，資源的配置相當不均衡，醫生需要面對同樣的小病，造成了大量的資源浪費和效率低下，而對于尖端的個(gè)性化精準醫療難以有實(shí)質(zhì)性的發(fā)展。

2.2 基因診斷

伴隨著(zhù)人類(lèi)第一張基因組測序圖的繪制完成，將診斷學(xué)帶入到基因診斷的全新時(shí)代。在科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，以及人類(lèi)對自身健康需求提高的時(shí)代背景下，基因診斷的應用范圍和領(lǐng)域也更加廣闊，但其風(fēng)險中的倫理、社會(huì )、法律等問(wèn)題也成為了近年來(lái)人們熱議的話(huà)題。正如瑞士蘇黎世大學(xué)的生物醫學(xué)倫理研究所Roberto Andorno教授所寫(xiě)：“許多基因診斷所涉及的風(fēng)險往往與被檢測者的情感、社會(huì )或診斷結果所產(chǎn)生的經(jīng)濟后果有關(guān)。人們可能會(huì )為自己的診斷結果而感到生氣,沮喪,焦慮和內疚�；�因診斷的潛在負面影響將會(huì )導致越來(lái)越多人認同“不知情的權利”[5]。

對于大多數疾病來(lái)說(shuō)，遺傳基因并不是決定性因素，環(huán)境因素和隨機事件因素對健康的影響通常會(huì )更大。但人們卻從來(lái)沒(méi)有像今天那樣關(guān)注基因診斷。在特殊人群的基因診斷中，包括產(chǎn)前對胎兒的遺傳性疾病和染色體檢測，癌癥的發(fā)病可能性等，這些疾病的發(fā)生往往是多個(gè)易感突變組合造成的，而不是單一突變的，診斷得出的結果也只是一個(gè)概率問(wèn)題，但這給檢測者卻帶來(lái)了煩惱和痛苦，胎兒的父母就必須決定是否需要繼續妊娠，癌癥患病率高的人群是否需要接受藥物或手術(shù)治療。此外，隨著(zhù)越來(lái)越多遺傳密碼破譯以及新一代測序等基因檢測技術(shù)的發(fā)展，將有更多胎兒信息可被檢測，如胎兒未來(lái)高風(fēng)險疾病的發(fā)生概率、胎兒的智商、性格、高度等，父母在孩子出生前究竟應該知曉多少信息[6]。對于婚姻和就業(yè)等基因診斷項目，一些診斷結果是否損害了被檢測人的利益，其中背后的倫理等問(wèn)題也是值得深思的。

目前，在中國“全基因組測序”已成產(chǎn)業(yè)，一些具備大數據和云計算等醫療機構開(kāi)始雨后春筍搬的開(kāi)展基因檢測項目。中國已擁有華大基因、諾禾致源、藥明康德、貝瑞和康等大型測序公司，也出現了大量專(zhuān)為個(gè)人提供基因測序服務(wù)的小型基因測序公司。2014年2月，國家食品藥品監管總局、國家衛生計生委聯(lián)合下發(fā)通知叫�；�因測序，但沒(méi)過(guò)兩個(gè)月，又恢復重啟[7]。這“一停一放”現象反映了中國體外診斷行業(yè)中基因診斷項目的質(zhì)量良莠不齊，管理難度大等特點(diǎn)。業(yè)內也不乏一些IVD公司收了錢(qián)卻向消費者提供了未經(jīng)檢測的虛假報告。

此外，基因信息采集面臨個(gè)人信息安全壁壘。越來(lái)越普及的基因診斷和可穿戴設備，引起人們對于個(gè)人健康數據和隱私安全的擔憂(yōu)。很多情況下，用戶(hù)尚未意識到自己的健康數據已經(jīng)被監控。雖然一些公司對信息的匿名化處理多少會(huì )起到一些保護作用，但在某些情況下，通過(guò)計算分析和整合不同數據組等手段，足以識別個(gè)人身份或追蹤個(gè)人行為。美國醫療保險與醫療補助服務(wù)中心（CMS）借“藍色按鈕倡議”提出了“病人是自身數據的所有者”的理念來(lái)保護病人的個(gè)人隱私[8]。

3  過(guò)度診斷的問(wèn)題與風(fēng)險防范

早期診斷成為了現代醫學(xué)中遵循的規律，通過(guò)提早診斷篩檢，而獲知是否患有糖尿病，青光眼，癌癥等。如《新英格蘭醫學(xué)雜志》發(fā)表的研究報告里聲稱(chēng)，他們掌握了迄今為止最有力的證據，證明結腸鏡檢查有助于降低結腸癌的死亡風(fēng)險。顯而易見(jiàn)，這些早檢查、早知道、早治療的預防方法與公眾的認知是一致的。

然而，近年來(lái)醫學(xué)界對早期診斷開(kāi)始產(chǎn)生質(zhì)疑。當代醫學(xué)正處于技術(shù)主體化與資本主體化及其交互作用的進(jìn)程中，醫學(xué)在獲得先進(jìn)技術(shù)裝備給人類(lèi)帶來(lái)希望的同時(shí),人們恐懼醫學(xué)的情緒卻與日俱增[9]。比如：提倡取消對健康男性進(jìn)行前列腺癌篩檢，減少乳腺癌和宮頸癌篩檢次數的提議；對早期糖尿病患者過(guò)度檢查和治療表示擔憂(yōu)；對所有兒童進(jìn)行膽固醇篩檢的新規也遭遇了質(zhì)疑。早期診斷會(huì )讓許多人無(wú)辜地卷入治療中，使他們被動(dòng)地接受不必要的預約、檢查、藥物和手術(shù)。甚至一些接受治療者在篩查前并沒(méi)有感到身體不適。如同孕婦在接受各種產(chǎn)前檢查，額外的檢查只會(huì )增加醫生和孕婦的焦慮程度，盡管我們并不了解背后的機制——針對所有這些檢查對準媽媽們心理上造成的影響，目前相關(guān)的研究十分缺乏[10]。

當然，從科學(xué)角度看，診斷是非常重要的，早期診斷對健康人的篩查可能會(huì )挽救一部分人的生命。關(guān)鍵的問(wèn)題在于癥狀出現前要多早介入，檢查的頻率是多少，問(wèn)題的癥結在于過(guò)度診斷和過(guò)度治療。比如：好萊塢女演員安吉麗娜·朱莉因為攜帶一種危險基因BRCA1而選擇雙側乳房預防性切除術(shù),以降低罹患癌癥的風(fēng)險[11]。是否朱莉的行為符合當下的倫理評判標準，成為了過(guò)度診斷的經(jīng)典案例被熱議。但為什么通過(guò)最先進(jìn)的診斷技術(shù)仍然無(wú)法解決過(guò)度診斷的問(wèn)題，我們從美國國家癌癥研究所的一次會(huì )議上，有一個(gè)演講的題目很好地濃縮了癌癥中基因多變的問(wèn)題，即“5萬(wàn)種腫瘤，4萬(wàn)種畸變”[12]。說(shuō)明癌癥中的遺傳信息可能太多變了，因此無(wú)法準確預測一種癌癥的未來(lái)。

早期診斷并不等同于早期預防。早期診斷往往與預防醫學(xué)混淆，預防醫學(xué)是被廣泛認可和推廣的好方法，但早期診斷，是否真的要進(jìn)行早期干預和治療，以及尋求更多不必要的醫療服務(wù)，再加上患者的過(guò)度擔憂(yōu)，自然會(huì )導致過(guò)度診斷的發(fā)生。正如韓啟德院士曾在他的文章中寫(xiě)到，“要避免對癌癥早發(fā)現、早診斷、早治療的片面宣傳，消除公眾對癌癥的盲目恐懼和過(guò)度就醫習慣[13] ”。達特茅斯醫學(xué)院的資深教授H.吉爾伯特·韋爾奇所說(shuō)：“早期診斷是一把雙刃劍。它確實(shí)有可能幫到一部分人，但總會(huì )有一個(gè)潛在的危險——過(guò)度診斷，也就是發(fā)現那些根本永遠都不會(huì )影響到我們的異�！盵14]。

4  生命資源的資本化

體外診斷被業(yè)內形容為“正在崛起的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)”，尤其是隨著(zhù)科技的進(jìn)步和政策引導，行業(yè)內部發(fā)生了明顯分化，以體外診斷為代表的醫藥新興產(chǎn)業(yè)越來(lái)越受到資本市場(chǎng)的關(guān)注。

全球IVD領(lǐng)域的最重要特征就是頻頻收購兼并，國外體外診斷的巨頭們購買(mǎi)技術(shù)、并購和戰略聯(lián)盟。而在我國，IVD領(lǐng)域也已經(jīng)產(chǎn)生了多起并購，創(chuàng )新技術(shù)和資本聯(lián)合，渠道、服務(wù)商和提供商聯(lián)合，行業(yè)上下游鏈條逐漸打通。收購和兼并正在中國體外診斷市場(chǎng)上如火如荼進(jìn)行著(zhù)。如：在2015年，迪安診斷收購愽圣生物，進(jìn)軍優(yōu)生遺傳檢測領(lǐng)域，聯(lián)手阿里健康加快推進(jìn)平臺建設，2.64 億元收購北京執信55%股權；迪瑞醫療5.5 億并購寧波瑞源；紅杉資本領(lǐng)投美國加州的產(chǎn)前診斷公司Natera，欲和羅氏和Illumina等競爭[15]。從近些年大型的跨國并購等案例中顯現的一樣，其實(shí)巨頭等企業(yè)依靠資本市場(chǎng)的杠桿根本停不下來(lái)。

體外診斷行業(yè)中的分子診斷，特別在基因診斷和精準醫療上，需要投入高昂資金而且周期漫長(cháng)，很多投資來(lái)自風(fēng)險資本，這些商業(yè)企業(yè)也會(huì )盡力在股市上籌集資金，這樣的投資需要服從資本化的所有迫切需要，比如贏(yíng)利的責任和對股東價(jià)值的要求。生物技術(shù)公司將研發(fā)實(shí)驗室和生產(chǎn)工業(yè)內在地聯(lián)系在一起，商業(yè)投資決定了生物醫學(xué)的方向、組織、問(wèn)題和解決方法的效果。這樣，新的生命經(jīng)濟正在對人類(lèi)進(jìn)行重塑。

作為體外診斷的生物技術(shù)行業(yè)，他們與科學(xué)和資本之間的關(guān)系已經(jīng)發(fā)生了轉變。生命本身已經(jīng)被迫服從新的經(jīng)濟關(guān)系，因為生命力已經(jīng)被分解為一系列截然不同的、互不相干的東西——它們可以被分離、限制、存儲、積累、流通和交換，被賦予了一種分離價(jià)值，被跨越時(shí)間、空間、物種、背景、企業(yè)進(jìn)行買(mǎi)賣(mài)——服務(wù)于許多不同的目的[16]。

E.P.湯普森提出當代資本主義中出現了他所說(shuō)的“生物醫學(xué)再生產(chǎn)方式”。尼古拉斯·羅斯認為差不多在每個(gè)地理區域，對生物經(jīng)濟進(jìn)行管理的方案都是以政治當局和承諾性資本主義之間的新聯(lián)盟為特征的。健康和財富具有的一種表面上高尚的聯(lián)系調動(dòng)了國家政府和私人股本投入大量研究和發(fā)展預算資金，讓商業(yè)性醫療保健和健康管理行業(yè)的交易增長(cháng)，讓制藥公司和生物技術(shù)公司的業(yè)務(wù)增長(cháng)，讓風(fēng)險資本和股東資本的流動(dòng)增長(cháng)[17]。高茲在《生態(tài)政治學(xué)》一書(shū)中深刻地批判了資本主義的醫療，認為資本主義的醫療是資本主義生產(chǎn)擴大化的新型領(lǐng)域，以追求商業(yè)利潤為目的，不僅不能讓人們正確保持健康反而會(huì )讓健康問(wèn)題更加嚴重，而且破壞社會(huì )的正常運行[18]。英國安永會(huì )計師事務(wù)所2016年全球生物技術(shù)報告題目是《超越邊界：回歸現實(shí)》，指出在過(guò)去數年快速增長(cháng)后，要回歸現實(shí)，回歸到理性的增長(cháng)空間。避免過(guò)度的資本熱炒、增加新興技術(shù)的研發(fā)，或許只有這樣才為這一領(lǐng)域源源不斷注入發(fā)展的動(dòng)力[19]。

體外診斷行業(yè)從進(jìn)行預防到管理生命的轉變,以及在檢測中患者從被動(dòng)到主動(dòng)的角色轉變，新的醫療行動(dòng)主義形式的出現，生命資本的興起的變化。這些現象都反應了生命資源資本化的趨勢正在日益凸顯。

5  結語(yǔ)

當今以體外診斷為代表的生物技術(shù)，的確為改善人類(lèi)健康方面做出了巨大的貢獻，這些足以說(shuō)明現代生物醫療行業(yè)的價(jià)值所在。但行業(yè)快速發(fā)展的同時(shí)，各種問(wèn)題的顯現也引起人們的關(guān)注和擔憂(yōu)。本文并不是對現代診斷行業(yè)的質(zhì)問(wèn)和指責，而是通過(guò)對行業(yè)本身、精準醫療、基因診斷、過(guò)度診斷、產(chǎn)業(yè)資本化等梳理，希望能夠在診斷推崇的今天，對已存在的問(wèn)題或者可能未來(lái)會(huì )出現的問(wèn)題，有著(zhù)更全面冷靜地思考和審視。

作者：邢菁華

公共管理學(xué)博士，清華大學(xué)華商研究中心副主任，曾是北京大學(xué)哲學(xué)系宗教學(xué)系與北京大學(xué)醫學(xué)部聯(lián)合招收博士后研究員。

《醫學(xué)爭鳴》（原第四軍醫大學(xué)學(xué)）報創(chuàng )刊于1980年，由第四軍醫大學(xué)主管、主辦，樊代明院士主編。以反映發(fā)明與創(chuàng )新、否定與假說(shuō)、探索與發(fā)現等前沿醫學(xué)思想，傳播醫學(xué)領(lǐng)域新觀(guān)點(diǎn)、新方法和新成就，服務(wù)醫學(xué)科學(xué)研究和我國衛生事業(yè)發(fā)展為宗旨。主要報道醫學(xué)學(xué)術(shù)方面的各種看法和觀(guān)點(diǎn)，注重理性的交鋒、實(shí)證的研討和冷靜的爭論。本刊是中國中文核心期刊。2010年獲全軍醫學(xué)期刊“創(chuàng )新獎”；2011、2013年被評為“RCCSE中國核心學(xué)術(shù)期刊（A）”

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