醫院二次議價(jià)那些事

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來(lái)源：華招器械網(wǎng)

近年來(lái)，國家不斷強調藥品和醫用耗材“招采合一”，落實(shí)醫院的采購主體地位，鼓勵以醫聯(lián)體等各種形式開(kāi)展議價(jià)以降低藥品耗材價(jià)格。隨著(zhù)省級招標逐漸轉為準入平臺，多種形式的議價(jià)越來(lái)越普遍，而這其中，又以醫療機構（單體醫院或醫療集團）議價(jià)談判最為常見(jiàn)。

一、醫院議價(jià)的政策背景

說(shuō)到醫院議價(jià)，就不得不提到另外一個(gè)較為敏感的詞語(yǔ)——“二次議價(jià)”。

2010年7月，《關(guān)于印發(fā)醫療機構藥品集中采購工作規范的通知》發(fā)布，國家首次以正式文件的形式明確對二次議價(jià)的態(tài)度：醫療機構按照合同購銷(xiāo)藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。

但較為戲劇化的是，2015年的《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕7號）和2016年的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》又賦予了“二次議價(jià)”名正言順的合法權利——在公立醫院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購；在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺上聯(lián)合帶量、帶預算采購。

耗材領(lǐng)域，國家并沒(méi)有明確態(tài)度，二次議價(jià)現象較為常見(jiàn)，另外隨著(zhù)“掛網(wǎng)準入”模式的盛行，各地鼓勵以醫聯(lián)體、跨地區聯(lián)盟、專(zhuān)科聯(lián)盟以及醫療機構等形式帶量議價(jià)進(jìn)一步降低耗材價(jià)格，“二次議價(jià)”的說(shuō)法也就不再成立了。

目前來(lái)看，各地議價(jià)項目較亂，議價(jià)規則不一，有的醫院議價(jià)結果共享就低趨同，有的在省級掛網(wǎng)+地市議價(jià)的基礎上醫院再次議價(jià)，有的“明扣變暗返”，有的強硬規定降幅······給企業(yè)帶來(lái)了很大的壓力。   

二、各類(lèi)醫院多種花樣議價(jià)

1、區分不同類(lèi)別直接規定降幅

廣東省在2018年底全面取消耗材加成，其后陸續有醫院發(fā)布通知，均強調“嚴格控制醫療費用”、“控制耗材成本及合理使用”，對院內在用耗材進(jìn)行粗暴降價(jià)。

今年2月，廣州市有兩所大三甲醫院發(fā)出醫用耗材降價(jià)通知，要求耗材供應商降價(jià)，自3月15日起執行。其中一家明確以供貨量的數額來(lái)區分降幅，另外一家則以產(chǎn)品單價(jià)來(lái)劃分降幅。近日，又有企業(yè)爆出廣東醫科大學(xué)附屬醫院通知骨科類(lèi)、介入類(lèi)和外科類(lèi)的醫用耗材供應商議價(jià)，議價(jià)標準為在現行采購價(jià)上以不低于30%的基礎降價(jià)。

2、“二次議價(jià)”風(fēng)波不斷

近些年政府乃至醫院的降價(jià)熱情異常高漲，“二次議價(jià)”風(fēng)潮涌動(dòng)：有的在地市集中招標結果上進(jìn)一步議價(jià)談判，有的甚至形成了“省級掛網(wǎng)限價(jià)+地市議價(jià)談判+醫院強行壓價(jià)”的多次議價(jià)模式，典型地區即江西。

2016和2017年，江西分兩批完成了對骨科等多類(lèi)高值耗材的掛網(wǎng)工作； 2018年，新余、贛州和撫州三市相繼發(fā)布議價(jià)公告，對省內掛網(wǎng)的高值耗材（部分）組織（聯(lián)合）議價(jià)（帶量采購）。

今年1月，贛州市唯一一家省直省管三甲醫院——贛南醫學(xué)院第一附屬醫院發(fā)布公告，根據2018年贛州高值耗材議價(jià)目錄及省高值耗材動(dòng)態(tài)增補品種遴選出1292個(gè)產(chǎn)品進(jìn)行議價(jià)采購。要求企業(yè)提供贛州市執行價(jià)（參考價(jià)）、江西省限價(jià)、贛醫一附院現行價(jià)、本次報價(jià)共4個(gè)價(jià)格，且本次報價(jià)必須低于前3個(gè)參考價(jià)。

這也就意味著(zhù)，本次遴選出的高值耗材價(jià)格很有可能是比全國最低價(jià)還要低的一個(gè)價(jià)格。對提供虛假信息的耗材企業(yè)，贛醫一附院將其列入“黑名單”，取消該企業(yè)所有產(chǎn)品在該院的配送權。

此外，贛州市第三人民醫院也在4月份開(kāi)啟部分耗材遴選，要求議價(jià)產(chǎn)品價(jià)格符合“兩個(gè)不高于”——不高于省、市標平臺最低成交價(jià)；不高于市直醫療機構采購價(jià)格。由醫院評審專(zhuān)家組綜合患者情況、樣品質(zhì)量、價(jià)格等因素選定中標產(chǎn)品。

3、談扣率、暗返點(diǎn)，五花八門(mén)

江蘇的醫院議價(jià)形式，可謂五花八門(mén)，部分以地區和縣級市為單位進(jìn)行議價(jià)，沒(méi)有落到單個(gè)醫療機構上，鉆了“禁止二次議價(jià)”的空子。

去年中旬，多家企業(yè)爆出常州市武進(jìn)區針對市級中標產(chǎn)品，又組織企業(yè)進(jìn)行藥品和醫用耗材的價(jià)格談判。我們了解到，藥品的價(jià)格談判重點(diǎn)在自報讓利率方面，現場(chǎng)開(kāi)展人機對話(huà)：第一輪，企業(yè)自報一個(gè)人讓利率及價(jià)格，然后電腦反饋一個(gè)讓利率及價(jià)格（電腦給的返利不等，基本是10個(gè)點(diǎn)起步）；第二輪，企業(yè)若不同意，可重新填報；然后，回去等通知。

此外，還要求企業(yè)簽署《銷(xiāo)售讓利協(xié)議》，經(jīng)談判所產(chǎn)生的與市級中標價(jià)之間的差價(jià)，由藥企繳納到區財政局專(zhuān)戶(hù)。耗材談判的流程也大體如此。

此外，江蘇省內還出現了鹽城249家醫院“抱團”二次議價(jià)；泰州靖江要求企業(yè)議價(jià)，議價(jià)結果不公示且議價(jià)后的產(chǎn)品開(kāi)票價(jià)為原泰州市中標價(jià)；常州天寧區私下電話(huà)通知個(gè)別廠(chǎng)家單獨議價(jià)，金壇區連續幾年收取耗材高額返點(diǎn)；無(wú)錫江陰基層醫院以支持醫院和政府工作談扣率；部分知名三甲醫院要求原供應商落標產(chǎn)品替換或新品入院時(shí)，國產(chǎn)產(chǎn)品按照市級中標價(jià)格的一半進(jìn)院，進(jìn)口產(chǎn)品按照市標價(jià)格的70%入院······

4、醫院議價(jià)結果就低趨同

2017年3月，河南省實(shí)現十大類(lèi)高值和試劑掛網(wǎng)采購。掛網(wǎng)采購要求簡(jiǎn)單，企業(yè)只要通過(guò)資質(zhì)審核就可以?huà)炀W(wǎng)，價(jià)格要求不嚴，醫院在不高于上一次采購價(jià)的基礎上，參考外省中標/掛網(wǎng)價(jià)，與企業(yè)自主協(xié)商價(jià)格。

而在省直醫療機構中，河南省內最強的兩所大三甲醫院——河南省人民醫院和鄭州大學(xué)第一附屬醫院，已經(jīng)于2018年初率先對高值耗材和診斷試劑進(jìn)行了帶量議價(jià)。2018年4月18日起，河南省公立醫療機構按照這兩所醫院議價(jià)后的全省最低采購價(jià)，實(shí)施省內高值醫用耗材（試劑）價(jià)格聯(lián)動(dòng)。

此外，河南省還多措并舉，降低高值耗材采購價(jià)格：各地級市和省直醫院成立“18+1”議價(jià)采購聯(lián)合體進(jìn)行帶量采購；“三線(xiàn)控價(jià)”，省平臺采取外省最低價(jià)、本省最高價(jià)、本省中間價(jià)控制采購價(jià)格；平臺根據省內采購聯(lián)合體議價(jià)結果、外省新的中標/掛網(wǎng)價(jià)、省平臺最低交易價(jià)每日更新參考價(jià)；要求高值十大類(lèi)嚴格執行“兩票制”并進(jìn)行多次抽檢，多家經(jīng)營(yíng)企業(yè)因“未收集醫用耗材兩票制品種目錄”遭整改。

結語(yǔ)：進(jìn)院議價(jià)本應是為了適度降低藥耗品價(jià)格、減輕患者就醫負擔，現在卻變成了部分醫院中飽私囊、暗中獲利的渠道，不禁讓企業(yè)咬牙切齒而又無(wú)可奈何。目前來(lái)看，耗材領(lǐng)域唯有天津跨出了關(guān)鍵一步，其以醫保支付標準為杠桿，打破“零差率”的束縛，既能激勵議價(jià)、補助醫院、讓利于民，又能堵住企業(yè)的“悠悠之口”，值得借鑒。