醫院：2019，先活下去

zhg

2018年，是醫改取得重要進(jìn)展的一年，也是公立醫院并不太好過(guò)的一年。全面取消藥品加成、分級診療、醫院費用增幅不得超過(guò)10%、藥占比30%以下、按病種收費……各種政策“圍剿”全國醫院大控費。

在騰籠換鳥(niǎo)、轉型升級時(shí)代，公立醫院面臨病人流失、收入下降、成本失控的危機，運營(yíng)管理壓力日趨緊迫。如何實(shí)現發(fā)展動(dòng)力轉型，獲取更加高效的運營(yíng)效率，是中國公立醫院亟待解決的課題。2019年，中國醫療將會(huì )發(fā)生哪些變化？

◆ ◆ ◆ ◆

2018年醫療行業(yè)整體回顧

Medical care

◆ ◆ ◆ ◆

01

加快培養全科醫生

2018年1月24日，《關(guān)于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見(jiàn)》提出從三個(gè)方面改革完善全科醫生培養與使用激勵機制：一是到2020年，建立健全適應行業(yè)特點(diǎn)的全科醫生培養制度；二是全面提高全科醫生職業(yè)吸引力；三是加強貧困地區全科醫生隊伍建設。

02

2018年全年要求控費

3月20日，《關(guān)于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》發(fā)布，明確2018年繼續控制醫療費用不合理增長(cháng)，不搞“一刀切”。此外，還要求全面推行以按病種付費為重點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式；全面推行以按病種付費為重點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式等多項要求。

03

鼓勵互聯(lián)網(wǎng)+醫療發(fā)展

4月，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議審議并原則通過(guò)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫療”發(fā)展的意見(jiàn)》，明確提出我國將允許鼓勵醫療機構依托于實(shí)體醫院發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫院，在實(shí)體醫院診療科目范圍內提供遠程門(mén)診等服務(wù)；明確第三方可辦互聯(lián)網(wǎng)醫院；同時(shí)明確：絕對禁止在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行初診。

04

部隊醫院全面停止有償服務(wù)

6月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳、中央軍委辦公廳印發(fā)《關(guān)于深入推進(jìn)軍隊全面停止有償服務(wù)工作的指導意見(jiàn)》，意見(jiàn)指出，到2018年年底前，全面停止軍隊一切有償服務(wù)活動(dòng)。

05

衛健委發(fā)文，社會(huì )辦醫再獲支持

6月19日，國家衛健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫療機構、醫師審批工作的通知》，為醫療機構與醫護人員審批注冊流程“松綁”。明確提出，二級及以下醫療機構設置審批與執業(yè)登記“兩證合一”。

06

公立醫院進(jìn)入新時(shí)代：黨委領(lǐng)導下的院長(cháng)負責制

6月，中共中央辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強公立醫院黨的建設工作的意見(jiàn)》，意見(jiàn)指出，公立醫院實(shí)行黨委領(lǐng)導下的院長(cháng)負責制。黨委等院級黨組織發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導作用。院長(cháng)在醫院黨委領(lǐng)導下，全面負責醫院醫療、教學(xué)、科研、行政管理工作。

07

公立醫院藥房托管被全國“叫�！�

11月26日，《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》提出，堅持公立醫院藥房的公益性，公立醫院不得承包、出租藥房，不得向盈利性企業(yè)托管藥房。這是首次從國家層面上提出，禁止醫院藥房托管。

◆ ◆ ◆ ◆

2018年中國醫院發(fā)展現狀

Medical care

◆ ◆ ◆ ◆

01

醫院數量不斷增加

近幾年，中國醫院數量持續增長(cháng)，2013年醫院24709個(gè)，2017年突破3萬(wàn)個(gè)，達到31056個(gè)。2013-2017年中國醫院數量累計增加6347個(gè)。2018年前三季度醫院32120個(gè)，同比增加2203個(gè)。

02

三級醫院規模大增速快

一級醫院和二級醫院較多，三級醫院較少。2017年一級醫院、二級醫院、三級醫院分別為10050個(gè)、8422個(gè)、2340個(gè)，分別占比32.4%、27.1%、7.5%。從增速來(lái)看，一級醫院數量增速明顯高于二級醫院和三級醫院。2018年前三季度一級醫院、二級醫院、三級醫院分別為10323個(gè)、8714個(gè)、2460個(gè)。

03

公立醫院減少民營(yíng)醫院增多

中國鼓勵社會(huì )辦醫，民營(yíng)醫院數量持續增加。2013年民營(yíng)醫院僅11313個(gè)，比公立醫院少2083個(gè)。2015年民營(yíng)醫院數量反超公立醫院，此后民營(yíng)醫院規模不斷壯大。2017年民營(yíng)醫院18759個(gè)，公立醫院12297個(gè)。2018年前三季度民營(yíng)醫院突破2萬(wàn)個(gè)，公立醫院12109個(gè)。民營(yíng)醫院比公立醫院多7902個(gè)。

04

醫院服務(wù)能力增強

醫院規模擴大，診療人次也不斷增加。2013年醫院診療人次27.4億，2015年突破30億，2017年達到34.4億。2018年前三季度診療人次達到26.3億，同比增長(cháng)5.1%。出院人數由2013年的14007萬(wàn)人次增至2017年的18915萬(wàn)人次。2018年前三季度出院人數14643萬(wàn)人數，同比增長(cháng)7.6%。

01

基層醫院病人增速明顯放緩

對比國家衛健委統計信息中心發(fā)布的2018年1-6月和1-9月的全國醫療相關(guān)數據統計情況，診療人次和出院人次的增速是呈現放緩的趨勢，基層的診療人次尤其是出院人次尤為明顯，由1-6月的同比5.30%的增速放緩為1-9月的同比2.50%的增速，6-9月份增速降低比較明顯。當然，這只是三個(gè)季度的情況，全年的變化應該更為客觀(guān)。

時(shí)間	項目	人次（億）	同比變化
1-6月診療	全國	40.7	3.80%
	醫院	17.3	5.90%
	基層	21.8	2.10%
1-6月出院	全國	1.238	7.90%
	醫院	0.9723	8.80%
	基層	0.214	5.30%
1-9月診療	全國	61.4	3.10%
	醫院	26.3	5.10%
	基層	32.8	1.50%
1-9月出院	全國	1.8557	6.40%
	醫院	1.4643	7.60%
	基層	0.314	2.50%

從公布的2018年1-9月全國二級及以上公立醫院次均門(mén)診費用及次均住院費用情況看：

次均門(mén)診費用方面：

1	全國三級公立醫院次均門(mén)診費用為317.4元，與去年同期按可比價(jià)格上漲2.9%；
2	全國二級公立醫院次均門(mén)診費用為202.3元，與去年同期按可比價(jià)格上漲0.5%。

次均住院費用方面：

1	全國三級公立醫院人均住院費用為13243.0元，與去年同期按可比價(jià)格下降0.7%；
2	全國二級公立醫院次均住院費用為5988.7元，與去年同期按可比價(jià)格同比上漲僅為0.5%。

這些數據，無(wú)論是次均門(mén)診費用，還是次均住院費用，都大大低于前幾年的17%左右，也明顯低于不超過(guò)10%的國家要求。這和各大醫院強化管理有關(guān)，但關(guān)鍵顯然更在患者端。

因為，2018年1-9月，醫院病床使用率為86.1%，同比降低1.0個(gè)百分點(diǎn)；社區衛生服務(wù)中心為54.7%，同比減少2.1個(gè)百分點(diǎn)；鄉鎮衛生院為62.4%，同比減少0.9個(gè)百分點(diǎn)。三級醫院平均住院日為9.5日，同比縮短0.3日；二級醫院平均住院日為8.6日，與去年同期持平。

國家的統計數據是真真切切的，而基層醫院的感受更為直接，病人數量的同比減少，醫院營(yíng)收的減少，尤其是績(jì)效工資的減少，都是實(shí)實(shí)在在的，即使原來(lái)風(fēng)光無(wú)限的省市級三甲醫院，也是深有感觸。

02

公立醫院債務(wù)和醫保壓力巨大

據中國衛生統計年鑒，我國公立醫院年均債務(wù)復合增長(cháng)率達到了20.5%，同期公立醫院總收入復合增長(cháng)率只有16%。2015年綜合醫院院均總資產(chǎn)1.15億，比2005年增長(cháng)195%。而2015年公立醫院負債達12363億，負債率為40%，相比2005年債務(wù)總額增加了506%，資產(chǎn)負債率增加了近14%。

根據《國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革工作進(jìn)展情況的報告》顯示，截至2014年底，在所有的公立醫院負債中，地市級以上醫院占52%，區級醫院占9%，縣級醫院占39%。

據清華大學(xué)醫療管理研究中心、對外經(jīng)貿大學(xué)中國經(jīng)濟發(fā)展研究中心曹健教授推算，公立醫院短期負債規模約為8000億。

一篇論文顯示安徽某市市級公立醫院負債率在47.74%。2016年11月安徽省衛計委向省人大作了關(guān)于全省公立醫院改革工作情況的報告，顯示全省公立醫院長(cháng)期債務(wù)達到了160多億，平均到388家公立醫院，每家公立醫院長(cháng)期負債為4124萬(wàn)元。

2017年初，安徽省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強公立醫院債務(wù)化解及管理工作的意見(jiàn)》，安徽也因此成為全國首個(gè)出臺公立醫院債務(wù)管理專(zhuān)項意見(jiàn)的省份。

03

醫保赤字時(shí)代很快到來(lái)

據中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院教授劉軍強與中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院副教授劉凱等人的統計，從1978年起，中國的衛生總費用花了28年才達到1萬(wàn)億元的規模。然而，第二個(gè)萬(wàn)億僅用了4年時(shí)間，第三個(gè)萬(wàn)億則不到3年。

1978年~2013年的35年間，衛生費用年均增長(cháng)率超過(guò)17.6％，遠高于經(jīng)濟和居民收入的增速。

按照這一趨勢，衛生總費用將在2020年達到10萬(wàn)億元，在2030年達到50萬(wàn)億元，2040年達到252萬(wàn)億元。而醫保費用則占衛生總費用的60％以上。根據劉軍強等人的計算，三大醫保制度目前財務(wù)狀況尚可，甚至有些地方還有大量結余。

但在10年后，三大醫保項目就會(huì )面臨財務(wù)失衡的問(wèn)題。其中，職工醫保當年赤字將出現在2024年，新農合與居民醫保將分別在2024年和2027年出現當年赤字。而從2029年到2036年，三大醫保的累計結余將逐一消耗完畢，進(jìn)入到累計赤字階段。（據《中國社會(huì )保險發(fā)展年度報告2016》，醫�；�金各省份均有結余，其中有26個(gè)省份累計結余多于50億元，其中22個(gè)省份多于100億元。）

而醫保經(jīng)費是公立醫院的主要收入來(lái)源。據中國新聞周刊了解，公立三甲醫院收入的7％來(lái)自政府財政撥款，剩下部分平均有60％來(lái)自于醫保經(jīng)費。

上海第一婦嬰保健院原院長(cháng)、春田醫院管理公司創(chuàng )始人段濤說(shuō)，北京、上海的一些頂尖專(zhuān)科醫院，由于外地自費病人多，對醫保的依賴(lài)程度較輕，而一些二、三、四線(xiàn)城市的三甲醫院，患者主要來(lái)自本地，因此它們的運行嚴重依賴(lài)醫保經(jīng)費。

雖然很多公立醫院認為廣泛提倡和推行的醫共體建設，將為縣市級公立醫院保駕護航，但是已經(jīng)發(fā)生的新聞來(lái)看，很多新建民營(yíng)醫院建成之后也迅速納入醫共體體系，并且是企業(yè)經(jīng)營(yíng)方法快速推廣醫療健康服務(wù)。同時(shí)，隨著(zhù)醫共體的建設，市級醫院的醫保份額有可能被下級醫院重新奪回。也就是說(shuō)這些醫院嚴重依賴(lài)的醫保蛋糕，正在被分割和蠶食。

公立醫院還面臨著(zhù)巨大的醫保墊付壓力。

實(shí)施先診療后付費以來(lái)，醫保費用墊付的壓力從患者身上轉移到醫院身上，目前仍有很多地區醫保處大量拖欠醫院醫保資金。隨著(zhù)醫�？傤~控制、每年遞減以及單病種限制，2016年以來(lái)，知名醫院如湘雅二院等都對醫保壓力發(fā)聲，甚至采取了不接受非急診住院病人的措施。

04

非公醫療機構數量和服務(wù)量增速較快

據筑醫臺資訊觀(guān)察，幾乎每周都能看到高大上民營(yíng)醫院開(kāi)業(yè)的新聞。

而數據顯示，民營(yíng)醫院的服務(wù)能力對老百姓而言具有了很大吸引力，這是一個(gè)很大的轉變和變化！據國家衛健委統計信息中心最新統計數據，2018年9月底，全國醫療衛生機構數達100.0萬(wàn)個(gè)，醫院3.2萬(wàn)個(gè)，其中：公立醫院12109個(gè)，民營(yíng)醫院20011個(gè)。

與2017年9月底比較，公立醫院減少158個(gè)，民營(yíng)醫院增加2361個(gè)。

2018年1-9月，全國醫院診療26.3億人次，同比提高5.1%，其中：公立醫院22.4億人次，同比提高3.7%；民營(yíng)醫院3.8億人次，同比提高14.5%。

2018年1-9月，全國醫院出院人數14643.0萬(wàn)人，同比提高7.6%，其中：公立醫院12051.9萬(wàn)人，同比提高6.0%；民營(yíng)醫院2591.2萬(wàn)人，同比提高16.0%。

而在國務(wù)院進(jìn)一步深化放管服工作、國家發(fā)改委、國家衛健委進(jìn)一步調整放寬醫療健康行業(yè)的市場(chǎng)準入政策等大環(huán)境下，社會(huì )資本辦醫進(jìn)入了史無(wú)前例的“黃金時(shí)代”。中國非公醫療機構協(xié)會(huì )預測，到2019年年底，我國民營(yíng)醫院的數量將會(huì )占到全國醫院總數的70%以上，服務(wù)量也將有顯著(zhù)的提升。

05

醫院人力成本直線(xiàn)上升，未來(lái)還會(huì )更高

幾乎每個(gè)公立醫院院長(cháng)心目中都有一個(gè)華西夢(mèng)、鄭大夢(mèng)。石應康院長(cháng)帶領(lǐng)華西醫院、闞全程院長(cháng)帶領(lǐng)鄭大一附院，為全國公立醫院樹(shù)立了躍遷樣板。其基本邏輯就是：以公立醫院充裕的現金流，優(yōu)先激勵醫務(wù)人員、升級醫療設施，獲得病人再獲得更多的收入，實(shí)現快速滾動(dòng)發(fā)展，最終成為龐然大物。

優(yōu)先激勵醫務(wù)人員，留住優(yōu)秀醫務(wù)人員，發(fā)揮醫務(wù)人員積極性，必然涉及到工資、福利待遇等人力成本問(wèn)題。2017年公立醫院人力成本首次超越藥品成本占比，躍居成為公立醫院第一大支出，占比達到34.53%。

以湖北省某三甲醫院為例，2012-2014年該院醫療成本支出年均增長(cháng)率19.2%；人均人力成本年均增長(cháng)率為45.6% ，人力成本占比上升，人均人力成本逐年增長(cháng)。2014年人力成本占到了40%。

2012-2014年湖北省某三甲公立醫院人力成本情況表

年份	醫療業(yè)務(wù)成本（億元）	人力成本（億元）	人力成本占業(yè)務(wù)成本比例（%）	平均在職人數（人）	平均人力成本（萬(wàn)元）
2012年	3.79	0.79	20.80%	1018	7.76
2013年	4.55	1.79	39.40%	1299	13.7
2014年	5.41	2.2	40.00%	1329	16.5

2012-2014年湖北省某三甲公立醫院在職職工人均工資水平及財政投入占比變化（人均工資水平單位：萬(wàn)元）

年份	平均工資	基本工資	津貼補助	績(jì)效	獎金	財政投入占比
2012年	3.79	0.79	20.80%	1018	7.76	38%
2013年	4.55	1.79	39.40%	1299	13.7	18%
2014年	5.41	2.2	40.00%	1329	16.5	15%

2012-2014年湖北省某三甲公立醫院工作量情況（萬(wàn)次）

年份	門(mén)診工作量	住院工作量
2012年	74.9	2.1
2013年	90.7	2.5
2014年	93.3	2.9

一份涉及到110家醫院的分析顯示，2016年，各級醫院人力成本占比均在30%以上，其中最高的是市二級醫院，占比達37%。

據梅奧醫學(xué)中心發(fā)布2017年綜合財務(wù)報告，支出中的65%（73億美元）用于支付員工工資和福利，5.35億美元用于員工養老金計劃，梅奧合計近70%的支出是用于員工薪酬福利。

2017年6月，北京市衛計委副主任鐘東波接受采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)到，香港公立醫院的醫生薪酬水平很高，其人員費用占公立醫院支出的75%以上。

據了解，現在公立二級綜合及以上級別的醫院，人力成本大多高于平均值37%。而隨著(zhù)民營(yíng)醫療機構的興起，與公立醫院搶人才（注意，不僅是搶名醫、大牌醫生，還包括低年資醫生和經(jīng)營(yíng)管理人才），今后醫院的人力成本更會(huì )越來(lái)越高！

06

基層公立醫院要居安思危

現在，

經(jīng)濟增速放緩，

居民收入減少或者工作難找（失業(yè)），

病人減少，

醫保墊付和控制的巨大壓力，

債務(wù)壓力，

逐年增加的人力成本，

巨大的日常運營(yíng)費用，

獨立第三方醫療機構的成立，

民營(yíng)醫療機構的變多變強……

基層公立醫院的舒服日子越來(lái)越少了，競爭的壓力會(huì )越來(lái)越大，生存的壓力會(huì )越來(lái)越大，很多情況將超出我們的過(guò)往經(jīng)驗性認知。

那么，是寒冬已過(guò)還是春天剛來(lái)？

面對競爭的升級和病人的減少？

醫院的業(yè)務(wù)如何發(fā)展？

大健康時(shí)代，醫院怎樣從醫療到健康服務(wù)的轉型？

我們一定要居安思危，應該說(shuō)，是喊出“活下去”的時(shí)候了！談“活下去”不是聳人聽(tīng)聞，也不丟人。“活下去”是最低戰略，好好“活下去”是最高目標。

正如華為老總任正非說(shuō)的：華為的最高戰略和最低戰略都是活下去。

在全民健康和大健康時(shí)代，如何為居民提供更好的健康服務(wù)和醫療保障，我們應該有更多的思考了......

◆ ◆ ◆ ◆

2019年醫院發(fā)展趨勢預測

Medical care

◆ ◆ ◆ ◆

01

醫院規模增大

改革開(kāi)放以來(lái)，中國醫療事業(yè)取得了輝煌的成績(jì)，醫院數量不斷增加，但是人均醫療資源依舊不足。預計未來(lái)，中國醫院數量仍將繼續增加，預計2019年醫院有望達到3.3萬(wàn)個(gè)。

02

繼續鼓勵社會(huì )辦醫

2018年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會(huì )力量提供多層次多樣化醫療服務(wù)的意見(jiàn)》，要求力爭到2020年，打造一大批有較強服務(wù)競爭力的社會(huì )辦醫療機構，服務(wù)供給基本滿(mǎn)足國內需求，逐步形成多層次多樣化醫療服務(wù)新格局。未來(lái)，國家或出臺更是利好民營(yíng)醫院發(fā)展政策。

03

控費更嚴格

國家醫保的壓力一年比一年大，平分到各個(gè)醫院，醫院的壓力也很大，為了進(jìn)一步加強醫�；�金預算管理、控制醫療費用不合理增長(cháng)。

04

互聯(lián)網(wǎng)醫院洗牌

互聯(lián)網(wǎng)醫院的建立打破了各級醫院間的信息壁壘，充分調動(dòng)各級醫療資源發(fā)揮最大作用，讓百姓看病更加便捷。

2018年4月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，鼓勵醫療機構應用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫療服務(wù)空間和內容，允許醫療機構依托實(shí)體醫院建立互聯(lián)網(wǎng)醫院。政策和資本支持下，互聯(lián)網(wǎng)醫院將迎來(lái)野蠻生長(cháng)，預計未來(lái)將加大洗牌的力度，最終活下來(lái)的將是實(shí)力雄厚的、打通了信息共享通道的少數大機構。