六省近3800家公立醫院年內耗材“零”加成！

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日前，遼寧省物價(jià)局、衛計委、人社廳、財政廳聯(lián)合發(fā)布通知，部署今年10月底前，從16家省管醫院開(kāi)始，取消可單獨收費醫用耗材的差率和差額加成政策。醫用耗材零加成銷(xiāo)售，與醫療服務(wù)價(jià)格調整同步實(shí)施。

按照規劃，今年12月31日前，遼寧省各地區、市(縣)345家公立醫院也將陸續實(shí)施醫療服務(wù)價(jià)格調整，同步取消醫用耗材加成。

截至今日，全國13省(自治區、直轄市)全面或局部啟動(dòng)公立醫院取消醫用耗材加成工作，涉及8300余家公立醫院(根據國家及各地衛生計生統計公報不完全統計，翻至文末看詳情)。其中，遼寧、山東、湖北、湖南、廣西、寧夏六省，明確將在年內取消醫用耗材“加成”，涉及近3800家公立醫院。

梳理去年10月至今年3月(機構改革前夕)，國家發(fā)改委、財政部、原國家衛計委、國務(wù)院醫改辦等多部門(mén)涉及“公立醫院改革”“深化價(jià)格改革”的相關(guān)文件，可以清晰看到，2018-2019年，是全國各級各類(lèi)公立醫院取消醫用耗材加成的全面落實(shí)期。

與國家、地方機構改革同步，醫療服務(wù)價(jià)格制定、藥械采購招標政策等多項任務(wù)，將從過(guò)去的衛生、人社、發(fā)改逐步向醫保局轉移，因此，取消耗材加成，估計不會(huì )像取消“藥品加成”那樣確定全國統一完成的時(shí)間“大限”；實(shí)施路徑上，也會(huì )削弱“一刀切”的行政命令，而是通過(guò)探索“高值醫用耗材納入醫療服務(wù)打包收費”，通過(guò)重新制定醫療服務(wù)收費標準，間接控制醫用耗材價(jià)格水平等手段，最終實(shí)現公立醫院耗材“零”加成，盡量避免三甲大醫院頻頻喊“虧”的尷尬局面。

難以承受之痛

去年9月底，全國各級各類(lèi)公立醫院全面落實(shí)藥品“零”加成后，喊“虧”聲不斷，從湖南湘雅到北京積水潭，再到上海，原因眾說(shuō)紛紜，廣東省衛生計生委黨委書(shū)記、主任駱文智曾這樣總結：取消藥品加成后，廣東省公立醫院減少的收入，80%由調整后的醫療服務(wù)價(jià)格補償，10%由各級財政補助，10%由醫院自行消化。但“醫院缺口仍難以彌補”。

8：1：1，是目前多數省份在公立醫院藥品零加成改革后采取的補償機制，但取消藥品加成是屬地化一步到位，補償機制的落實(shí)，卻因為醫院隸屬的多樣化，很難同步。原國務(wù)院醫改辦官員也曾坦言，各地部屬醫院隨地方落實(shí)改革，但財政補助的測算和籌措，是一個(gè)難題。

相比藥品，醫用耗材對醫院的現有利潤模式影響，更大。

滬上一家三甲醫院院長(cháng)曾表示，藥品“零”加成實(shí)施后，醫療服務(wù)價(jià)格的調整和政府補償是逐漸到位的，一年下來(lái)，還有百分之十幾的缺口，只能靠醫院自己節流和消化，純利潤減少7000多萬(wàn)；如果耗材加成取消，但補償措施不到位，醫院損失將比藥品“零”加成更大。

這家醫院以胸科手術(shù)知名。北醫三院黨委書(shū)記、副院長(cháng)金昌曉也指出，醫藥分開(kāi)改革后，每家醫院收入的變化，視學(xué)科組成、病人病種、病情而不同，以外科為主的醫院，顯然受“取消耗材加成”的影響更大。

必須承受之痛

但醫用耗材特別是高值耗材確實(shí)是“過(guò)度醫療”的重災區。知名心血管專(zhuān)家胡大一教授曾公開(kāi)指出，“38%的支架可放可不放”。

近年來(lái)陸續曝光的涉醫用耗材腐敗案件，也透露出高值耗材背后的暴利。

去年3月，湖北省常德市武陵區人民法院的一份裁決書(shū)，可對高值耗材的“暴利”管窺一斑：美敦力、上海微創(chuàng )授權經(jīng)銷(xiāo)商向常德市人民醫院銷(xiāo)售美敦力、火鳥(niǎo)支架、球囊共計611個(gè)，總金額達529.4萬(wàn)元，經(jīng)銷(xiāo)商負責人王韌多次送給該醫院大內科主任兼心血管內科主任黃怡回扣共計115.4萬(wàn)元，回扣比例占到產(chǎn)品供應價(jià)的21%。

一位地方衛計委人士坦言：在公立醫院綜合改革中，醫用耗材是更難“打破”的利益鏈條，從跨省聯(lián)合采購(以量還價(jià))，到流通過(guò)程中的“兩票制”，再到進(jìn)入醫院后的“零”加成，以及對部分高值醫用耗材的反壟斷、反商業(yè)賄賂打擊，必須要做，但必須慎重穩妥。

鎮“痛”攻略

去年11月，國家發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于全面深化價(jià)格機制改革的意見(jiàn)》，明確指出：鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫用耗材加成，同步優(yōu)化調整醫療服務(wù)價(jià)格。

此間至今年3月，國家發(fā)改委、原國家衛計委、國務(wù)院醫改辦多次印發(fā)相關(guān)文件，明確擠壓流通水分，讓醫用耗材回歸合理價(jià)格的路徑，“靶心”是心臟支架、起搏器等高值醫用耗材

• ️開(kāi)展高值醫用耗材成本價(jià)格調查，準確掌握高值醫用耗材價(jià)格成本情況。
• ️建立高值醫用耗材價(jià)格常態(tài)化監測機制，動(dòng)態(tài)監測高值醫用耗材的出廠(chǎng)價(jià)格、口岸價(jià)格，以及在我國、產(chǎn)地和周邊國家(地區)零售價(jià)格，并以適當方式對社會(huì )進(jìn)行公布，充分發(fā)揮社會(huì )監督作用。
• ️研究將質(zhì)量差異不大、價(jià)格水平相當的部分高值醫用耗材打包納入醫療服務(wù)項目，通過(guò)制定醫療服務(wù)收費標準間接控制醫用耗材價(jià)格水平。
  
  

今年3月，機構改革之前，在原國務(wù)院醫改辦等八部門(mén)印發(fā)的《關(guān)于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》中，第一是強調控費不再“一刀切”，第二沒(méi)有提出醫用耗材“零”加成全國落實(shí)的具體時(shí)限，取而代之的是一條“杠桿兒”性要求：百元耗材比總體較上年持續下降，醫療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)占醫療收入的比例總體較上年持續上升。

分析人士指出，國家醫保局年內組建后，雖然將集藥品(醫用耗材)招標采購、醫療服務(wù)價(jià)格調整、支付等諸多大“權”于一身，但一定會(huì )在考慮政策延續性的基礎上，推廣按病種付費，調整醫療服務(wù)收費標準，并以此為支點(diǎn)，撬動(dòng)公立醫院改革中的“難點(diǎn)”和壁壘——通過(guò)將(高值)醫用耗材的收費納入治療路徑和按病種付費標準，自然倒逼醫院機構通過(guò)采購談判，避免科室(醫生)過(guò)度醫療等方式，最大程度擠壓耗材價(jià)格水分。

若上述措施能迅速落實(shí)，則取消醫用耗材加成，是水到渠成之事。

而在具體實(shí)施中，醫療機構對服務(wù)價(jià)格的調整也有了更多自主權。遼寧省物價(jià)局等四部門(mén)在調整醫療服務(wù)價(jià)格調整要求中，也明確提出：除明確規定最高限價(jià)的項目外，調整后的醫療服務(wù)價(jià)格均為基準價(jià)格，醫院可在基準價(jià)格上浮不超過(guò)10%、下浮不限的幅度內自行確定服務(wù)價(jià)格。

從這個(gè)意義上講，遼寧省在取消醫用耗材加成的“戰役”中，關(guān)于醫療機構補償機制的探索，對全國其他省份也有借鑒意義。

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醫療服務(wù)必須要改革